Reserveren Zorghotel

Wilt u gebruik maken van Hotelzorg Wiltzangk? Vult u dan bijgaand formulier in. Heeft u vragen of hulp nodig bij het invullen? Neemt u dan contact met ons op via  (030) 225 02 25 of stuur een mail naar Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken..

 


Wiltzangk Reserveringsformulier

Beste belangstellende. Vul dit formulier zo mogenlijk in.
Bij vragen kunt u ook eerst contact met ons opnemen, zie de contact gegevens.
Wij laten u zo snel mogelijk weten of een kamer beschikbaar is op de aangevraagde dagen.
Naam(*)
Vul uw naam in

Voornaam of letters(*)
Vul uw voornaam in of de letters van uw voornaam.

Straatnaam en nummer(*)
Vul uw adres in.

Postcode(*)
Vul hier uw postcode in

Woonplaats(*)
Vul hier uw woonplaats in

Telefoonnummer(*)
Vul hier uw telefoonnummer in

E-mail(*)
Please let us know your email address.

Geboortedatum(*)
Vul hier uw geboortedatum in

man of vrouw(*)
invullen man of vrouw

Burgerservicenummer BSN (*)
Invalid Input

Contactpersoon Naam(*)
Vul de naam in van uw Contactpersoon

Contactpersoon Telefoonnummer(*)
Vul in: Contactpersoon Telefoonnummer

Naam van uw Huisartsenpraktijk
Invalid Input

ID Paspoortnummer
Vul hier in een paspoortnummer of ander identiteitsbewijs met omschrijving welke

Gewenste aankomstdatum(*)
Invalid Input

Aantal dagen gewenst verblijf(*)
Vul in het aantal dagen dat u wenst te verblijven

Reden verblijf(*)
Vul hier in de reden verblijf

Ziektekostenverzekering, Naam en Polisnummer(*)
Vul hier in uw Ziektekostenverzekering, Naam en Polisnummer

Ja, ik heb een geldige WLZ indicatie
Vink aan als u een geldige WLZ indicatie heeft

U draagt zelf de kosten voor een verblijf. Indien u een WLZ indicatie heeft of vergoeding ontvang vanuit uw aanvullende verzekering dan wordt het verblijf geheel of gedeeltelijk vergoedt. Hierover informeren wij u graag.
Opmerking
Invalid Input

Verzend

 

GenietenBilthuysenBlauw

KlantenVertellenGroen

Voor Ouderen

WachtlijstenTarievenButton

AanvullendeDienstverleningButton

SamenwerkenRegioButton